Доступ пациента к медицинской документации — Медицина и здравоохранение
Право пациента получать полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья прямо гарантировано законодателем как одна из фундаментальных основ оказания современной медицинской помощи. Пациент вправе получить сведения о состоянии здоровья, о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, диагнозе и его прогнозе и прочие сведения, касающиеся его состояния.
Другим важным аспектом в реализации права пациента на информацию выступает доступ к медицинской документации пациента.
Пациент либо его законный представитель вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать медицинские документы, их копии и выписки из документов (ч.ч.4-5 ст.22 Основ охраны здоровья граждан).
При этом та же статья 22 допускает ознакомление с документацией и получение документов в порядке, который установил уполномоченный орган власти, которым в данный момент выступает Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Настоящая статья посвящена рассмотрению целей, порядка, особенностей доступа пациента, а также его законного представителя к медицинской документации, развитию законодательства в этой сфере и выявлению правовых пробелов регулирования данного вопроса.
Особенности ознакомления пациента с медицинской документацией в свете Приказа Минздрава России N 425н
Наконец, в 2016 году принят «Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента», утвержденный Приказом Минздрава России от 29 июня 2016 года N 425н (далее по тексту — Порядок ознакомления).
Данный Порядок применяется с ноября 2016 года.
Как следует из самого названия документа, Минздрав изменил подход к урегулированию вопроса доступа пациента к документации — если ранее в порядке утверждались правила предоставления пациенту документов, их копий и выписок из документов, то теперь Минздрав России ограничился только правилами для ознакомления пациента с документацией. Вопрос получения документов остался все так же неурегулированным, однако теперь у медицинских организаций и пациентов имеются общие правила взаимодействия по вопросам ознакомления с медицинской документацией.
Основные особенности ознакомления пациента в новых условиях:
| 1 | Лица, имеющие право ознакомиться с медицинской документацией | Пациент и его законный представитель (п.1 Приказа Миндрава России N 425н). |
| 2 | Цель ознакомления с медицинской документацией | Реализация права гражданина на получение информации о состоянии своего здоровья и на получение консультаций других специалистов (ч.1, ч.4 ст.22 Основ охраны здоровья граждан в РФ). |
| 3 | Основание для ознакомления с медицинской документацией | Письменный запрос пациента или его законного представителя (п.2 Приказа Минздрава России N 425н). |
| 4 | письменного запроса на ознакомление с документацией |
|
| 5 | Кто рассматривает письменный запрос об ознакомлении | Руководитель медицинской организации или уполномоченный заместитель руководителя (п.4 Приказа Минздрава России N 425н). |
| 6 | Срок рассмотрения письменного запроса на ознакомление |
|
| 7 | Где производится ознакомление с медицинской документаций |
|
| 8 | Требования к помещению для ознакомления с медицинской документацией |
а) журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией;б) журнал учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией (п.8 Приказа Минздрава России N 425н);
|
Некоторые моменты из утвержденного Порядка ознакомления вызывают вопросы в части толкования определений и положений правил ознакомления, равно как содержат неясные детали для практического применения:
— Кто является законным представителем пациента?
Основы охраны здоровья граждан неоднократно упоминают законных представителей как лиц, через которых определенные категории пациентов реализуют свои права, в первую очередь это несовершеннолетние и лица, признанные судом недееспособными. Данное понятие перешло и в Порядок ознакомления с медицинской документацией.
В отношении детей следует учитывать, что родители являются законными представителями своих детей, выступают в интересах детей в отношениях с любыми юридическими лицами без специальных полномочий (ст.64 Семейного кодекса РФ). Отдельной доверенности, указания родителя в том или ином бланке для осуществления полномочий в отношении ребенка не требуется.
Следует учитывать, что родители в рамках медицинского права выступают законными представителями в отношении ребенка, не достигшего возраста 15 лет, а в отношении ребенка, больного наркоманией, — 16 лет (п.2 ч.2 ст.22 Основ охраны здоровья).
Что касается законных представителей лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, то под такими лицами понимаются граждане, в отношении которых вынесено решение суда о признании их недееспособными, которое вступило в законную силу. Для данной категории лиц назначается опекун, который и исполняет полномочия представителя гражданина в рамках получения информации о состоянии здоровья пациента.
— Когда пациенту или его представителю можно отказать в ознакомлении с медицинской документацией?
Утвержденный Порядок ознакомления с медицинской документацией не содержит перечня случаев, когда допускается отказывать в предоставлении документации для ознакомления. Такие случаи можно вывести, проанализировав отдельные положения Порядка. Так, отказ в предоставлении медицинской документации поступает в случае, если:
- В письменном запросе отсутствуют обязательные данные или они указаны неверно (ФИО, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или его представителя, реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя, период оказания медицинской помощи, за который требуется предоставить документацию и т.д.);
- Поступил запрос на ознакомление с документацией, не имеющей отношения к состоянию здоровья обратившего лица либо лица, чей представитель обратился с запросом. Зачастую родственники (муж, жена, бабушка, племянница и т.д.) пытаются получить доступ к медицинской документации пациентов, ссылаясь на родственные связи, однако поскольку круг лиц, имеющих право на ознакомление с документацией, ограничен только самим пациентом и его законным представителем, указанным гражданам в предоставлении документов для ознакомления надлежит отказать (исключение составляют случаи доведения информации о неблагоприятном прогнозе развития заболевания, которая не сообщается самому пациенту из гуманных соображений);
- Пациент или его законный представитель не предоставляют документ, удостоверяющий личность, либо документ, подтверждающий полномочия представителя, для внесения сведений в журнал учета работы помещения для ознакомления.
Также указанный закон определяет ряд случаев, когда обращение допускается оставлять без ответа или без ответа по существу:
- если в обращении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, обращение оставляется без ответа по существу с сообщением гражданину о недопустимости злоупотребления правом (ч.3 ст.11 ФЗ-59);
- если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается и оно не подлежит направлению на рассмотрение, о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению (ч.4 ст.11);
- в случае, если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений (ч.6 ст.11) и т.д.
Последний момент особенно важен при рассмотрении запроса на ознакомление или предоставление информации о состоянии здоровья лиц, не являющихся пациентами или законными представителями пациентов, поскольку указывает на недопустимость простого игнорирования таких запросов, но предписывает разъяснять причину отказа в ознакомлении с документацией обратившемуся лицу.
С учетом отсылки Порядка ознакомления с документацией к общему порядку рассмотрения обращений граждан представляется допустимым классифицировать поступающие запросы на ознакомление как обращения граждан и отказывать в их рассмотрении (рассмотрении по существу) по мотивам, установленным общим порядком рассмотрения обращений граждан.
В целом, для организации деятельности медицинской организации в соответствии с введенным порядком ознакомления пациентов и их представителей с медицинскими документами требуется произвести следующие действия:
- Разместить Порядок ознакомления с документацией для общего ознакомления;
- Выделить помещение для ознакомления с документацией;
- Внедрить ведение журнала предварительной записи и журнала учета посещений;
- Назначить лицо, ответственное за рассмотрение письменных запросов на ознакомление (руководитель медицинской организации или его заместитель);
- Назначить лицо, ответственное за ведение журнала предварительной записи и журнала учета посещений помещения для ознакомления;
- Проинструктировать указанное лицо о порядке внесения записей в журналы, о необходимости предупреждения пациента о бережном обращении с документами, а также снятия копий с предоставляемых пациенту документов во избежание порчи или утери.
Источник: Электронный журнал «Организация медицинской деятельности» № 2, март 2017 г.
Источник: https://smi.kodeks.ru/medicine/news/dostup-pacienta-k-medicinskoi-dokumentacii
Какие вопросы решает экспертиза медицинской документации
Судебно медицинская экспертиза по медицинским документам проводится только в тех случаях, когда действительно фактор лечения стоит под вопросом.
Допустим, человек вынужден покинуть страну и отправиться на лечение за границей, а в материалах уголовного дела его здоровью угрожает опасность. Она вызвана лечением, осложнением того, кто вёл пациента до отъезда.
Поскольку из первых уст невозможно получить ответы на интересующие вопросы, проводится экспертиза подобного рода.
Какие вопросы решает процедура?
Иногда экспертиза документации может указать на план лечения, которого в принципе не было или он не соблюдался. При несоответствии документации растрат препаратов и отражения числа использованных в документах, следственные органы будут выяснять, где же то самое положенное число лекарств для конкретного застрахованного лица.
В ряде случаев, можно найти и факт подделки, если:
- Человек покупает медицинские документы и справки для облегчения наказания, например. В случае доказательства обратного, клиента могут признать мошенником, помимо основного обвинения.
- Необходимо установить подлинность документа и его соответствия конкретным записям, выдаче, числу оформления. Бланки строгой отчётности всегда проверяются аудиторской компанией.
- Возникает спор между пациентом и врачом, когда первый недоволен качеством медицинских услуг, предоставляемых вторым. В этих моментах важно понимать, что документ, будучи оригинальным, правильным, может быть «чистым», а вот врач – не совсем.
Стоит разделять сам факт врачебной ошибки и «опечатки» в документах. Например, в УЗИ были искажены данные из-за почерка медика, усталости (перепутанные цифры), неверно указаны данные ФИО со слов пациента.
Если что-то из этого в документах отражено неверно непреднамеренно или намеренно, врач будет нести ответственность за выдачу подобных бланков.
Конечно, нужно понимать, что документ с ошибочной информацией и халатность доктора – это разные вещи, которые не нужно ставить одновременно под вопрос, кто виноват, тот и наказан.
Экспертиза медицинской документации позволяет решить, был ли диагноз правильным, отражаются статистические данные и постановление записей врача в карте больного; были ли сделаны попытки уйти от типового лечения, назначая «косвенное»; пострадал ли, и насколько пациент, получая лечение по вышеуказанным неправомерным причинам в документации о его здоровье. Все эти вопросы рассматриваются следственным комитетом, и если возникают споры, пациенты подают жалобы и апелляции в Конституционные суды РФ, то начинается самое интересное – проверка подлинность бумажных документов.
Если в ходе разбирательств будет установлено, что по показаниям свидетелей и пациента, а также записям доктора (со слов пациентов) медицинское учреждение могло провести альтернативное лечение, выполнить более глубокий анализ или диагностику, выбрать иной подход к терапии, что не привело бы к таким осложнениям, как нынешняя ситуация показывает на практике, то врача и медучреждение будут обвинять не только в неосторожности, но и халатности.
Также подвергаются проверкам диагностические аппараты и оборудование, особенно если речь идёт об угрозе жизни пациенту, а не только здоровью.
При этом человек имеет право получить компенсацию за:
- нанесение вреда здоровью согласно статье 1085 ГК РФ;
- причинённый ущерб, который повлёк за собой получение инвалидности и утраты дееспособности (трудовой, жизненной, отдельных органов) согласно статье 1084 ГК РФ;
- моральный ущерб на основании статьи 951 ГК РФ.
В течение всех проверок в обязательном порядке документируются претензии обеих сторон. Врач также может подать встречное исковое заявление, если он не знал, что оборудование было в неисправном состоянии, и из-за неправильной диагностики и установления диагноза было назначено оговорённое лечение.
Какие документы подлежат экспертизе?
Для проведения экспертизы медицинских документов, чтобы подать в суд, нужно собрать максимально возможное число документации, которая имела весомое и неоспоримое доказательство наличия в них ошибок.
К ним относят:
- амбулаторную карту пациента;
- справки и выписки из больницы;
- выписки из иных медицинских учреждений – частные клиники, поликлиника;
- истории болезней, с начала момента подозрения оказания неправомерного лечения;
- заключение первичной экспертизы.
Последнее делается перед подачей бумаг в суд.
Если уже имеются составленные вопросы для судебно-медицинской экспертизы, по медицинским документам нужно провести повторный анализ, который бы выявил соответствие заявленных претензий пациента к установленным нарушениям или опровергающий мотив для содержания, отражённого в них.
Если почерк врача той клиники, на которую заведено уголовное или административное дело, неразборчив, дополнительно будет проведена почерковедческая экспертиза. При доказательстве принадлежности почерка ему, будет рассматриваться в установленном порядке дело, для которого объявлены первостепенные вопросы.
Например,в актах записей больницы есть следующее: «Гражданка РФ 3.09.2017 года в подъезде своего дома получила удар по голове, после чего упала на пол, а нападавший потом ударил её ногой по затылку.
Она потеряла сознание, но её брат, увидев гражданку в подъезде, обратился по телефону в скорую помощь. Там ей поставили диагноз «сотрясение головного мозга».
Анамнез – пациентка числится на учёте психиатрической больницы в связи с эпилептическими припадками.
Следователь задаёт вопрос: была ли получена травма вследствие удара о пол или от нападавшего, до или после падения на пол. Причинён ли гражданке ущерб от удара в затылок, или же диагноз установлен на основании того, что она сама упала на пол? Если упала по вине нападавшего, является ли он косвенно виновным в своих деяниях, которые привели к падению и удару?
Заключение экспертной оценки: при поступлении в больницу у женщины не нашли явных повреждений головы. Она страдает долго эпилепсией, он же случился в стационаре больницы. Поскольку явных и объективных признаков не обнаружено, невозможно установить степень вреда здоровью.
С другой стороны, если человек действительно пострадал из-за нападения третьих лиц, он имеет право на возмещение ущерба. Что же делать в таких ситуациях? Этот вопрос рассматривается с точки зрения нарушения в заполнении и осмотре пациентов, неправильно выявленного характера заболевания и экспертной оценки.
Ошибки экспертного исследования
Как и все люди, эксперты также делают ошибки, только они выражаются в неточности или упущении важных ключевых моментов.
Если врач может пропустить скрытую инфекцию, то эксперт должен рассматривать спокойно все случаи и возможные исходы травм и последствий.
Поскольку человек уже выписан, спешить с лечением и постановлением диагноза нельзя, а значит, все меры для достижения верного результаты «терпят» по временным рамкам.
Критерии ошибок медицинского эксперта заключаются в следующем:
Ошибки исследовательских данных. Это большая группа ошибок, которая делится на несколько других.
Технические ошибки – возникают, когда манипуляции должны проводиться непосредственно с объектом исследования, пациентом. Если его нет на месте, эксперту приходится предполагать, а не визуально изучить объект. При оценке травмы трупа некоторые из них могут быть приняты за прижизненные.
Тактические ошибки, оплошность в выборе рациональной методики обследования. Неудачная последовательность анализов, что приводит к искажению фактов и данных.
Ошибки восприятия – это особенно касается работников-экспертов, которые находятся в положении.
Не тот оттенок, цвет и другие показатели могут указывать на совершенно иные признаки болезней.
Ошибки рассуждения. Это тоже большая классификация ошибочных мнений, которые должны были быть обсуждены с другими коллегами и иностранными опытными помощниками. Здесь также речь идёт о неправильной трактовке объективных данных, называть слова не своими именами, это уже ошибка человеческого фактора.
Везде есть субъективный фактор, поскольку следует понимать, что эксперт – не машина, врач – не Бог, медицина – наука, находящаяся в стадии интенсивного развития, но она ещё не может быть дополнена новыми данными, оборудованием. Всё, что зависит от человека, должно трактоваться с поправкой на ошибку, иначе все данные можно брать из мира идеальной и совершенной экономики/медицины.
Основные вопросы для проведения исследований
Перед тем как установить причины и связи между полученными травмами и правильно заполненными данными в отношении проведённых исследований и отображённых результатов анализов, необходимо составить сопутствующие вопросы экспертам. Они будут отвечать на них, ссылаясь только на документацию.
При этом выдаются специальные бланки, на которых указывается, был ли вопрос поставлен верно, или же следует иначе его трактовать из-за невозможности представления полной информации.
К тому же следует заранее выбирать, в каком учреждении делают первичные и повторно-дополнительные исследования, ведь самого объекта диагностики нет.
В столице проводят подобные оценки в местных частных и государственных учреждениях, центральных и федеральных филиалах. Если речь идёт о региональном расположении, следует обращаться по месту областного или районного местоположения центра экспертизы.
Например, нужно найти адрес конкретного центра по судебно-медицинским исследованиям в Самаре. Здание, где проводятся изучения конкретных лечебных освидетельствований и бумаг, находится на улице Лунная. Судебно медицинская экспертиза по медицинским документам там проходит в несколько этапов, и всё зависит от степени сложности передачи информации экспертам.
В частности, перед ними ставят следующие вопросы:
- Какого было медицинское лечение? Здесь подразумевается вопрос о конкретном назначении лекарственных препаратов. Если терапия или амбулаторное лечение было проведено дома или в стационаре, то в каком объёме? Стоит отметить, что пациент может «пропускать» приём лекарств, поэтому утверждение нормы сложно будет доказать врачам.
- При оперативном вмешательстве устанавливается норма проведения операции в соответствии с положениями и законными действиями предписаний. Также следует указать, как проходило послеоперационное лечение, и сколько времени на реабилитацию было затрачено для достижения выздоровления.
- Были ли проведены СМЭ первичные осмотры места размещения пациента? Если так, то были ли какие-то особые связи между лечением и плохим исходом? Стоит отметить, что такие следственные связи устанавливаются непосредственно комиссией.
- Была ли возможность выбрать альтернативное лечение, другой способ хирургического вмешательства при условии сохранения жизни и достижения более эффективного результата?
- Пациент остро нуждался в госпитализации при установленном врачами диагнозе? Если ответ будет положительным, последует открытие уголовного производства по делам халатного и небрежного отношения к пациентам.
- В дополнении к предыдущему вопросу правомерно узнать, вовремя ли доставили человека в больницу и с первого ли раза (его обращения) медперсонал выполнил эту «просьбу».
- Если больному отказали в лечении или размещении в стационаре, то запрашиваются документальные отказы. При отсутствии таковых, вся больница будет нести ответственность за такое злостное нарушение.
- Правомерность в установке диагноза – глобальный и обширный вопрос, но если дать на него разумный документально подтверждённый ответ, комиссия будет вынуждена всё равно дополнить проверку повторными исследованиями, поскольку врач, естественно, будет настаивать на совершении верных манипуляций для установки диагноза.
- Также рассматриваются дефекты оказанной помощи, и главное, этап, на котором ошибки были допущены.
- Если говорить о стоматологии, то устанавливается связь между назначенными мероприятиями и лечением. Задаются вопросы относительно надобности в проведении тех или иных действий, а также не исключается избыточность и противопоказания к ним.
- Протезирование – верно ли проведено с технической точки зрения и необходимости. Если наступает неблагоприятный исход, то был ли выявлен дефект в момент осуществления процесса протезирования?
- Далее описывается спектр всех наступивших последствий, по мнению пациента, из-за неправильности работы врача.
- Если речь идёт об армии, то задаются все вопросы, касаемо призывника – служба, адрес, когда поступил, каков диагноз при зачислении на службу, годен или нет.
- Косметология – обезображивание лица: как связано с проведёнными и оказанными услугами в клинике?
Это стандартный список вопросов, который может дополняться дополнительными задачами для экспертов. При этом, если действительно будет установлено нарушение, а пациент скончается после вынесения решения экспертов, то больница и врач, который оказывал воздействие при лечении, будет нести уголовную ответственность за смерть человека в результате уже подтверждённых выявленных нарушений.
В случае смерти и до установления дефектов, направляются дополнительные вопросы экспертной систем оценки качества услуг врача:
- Давность сбора информации и подтверждённого диагноза. Больной ведь мог просто отказаться от лечения, и ухудшение наступило спустя годы.
- Характер повреждения, если он прямо относится к тем, что могли бы выступать, как осложнения, то врачебная этика будет подорвана для медика.
- Если повреждения на теле имелись, то, когда они были нанесены – до или после летального исхода. В первом случае у больницы изымается лицензия на время подсудного разбирательства.
- Чем нанесли травму? Если этого не установить, то дело передаётся в местные органы экспертных оценок. Там уже будут проводить доследственное разбирательство, поскольку врач некомпетентен в вопросе такого характера.
Для каждого возбуждённого дела список вопросов меняется, например, некомпетентность медиков, неверный диагноз и лечение, осложнения и отравление препаратами, непроведение диагностики до назначения лечения – всё это отдельные случаи, и каждый рассматривается в рамках одного названия экспертизы, если такое относится к уголовному деянию.
Источник: https://provolochek.ru/medicina/ekspertiza-po-dokumentam.html
Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования
Ведение медицинской учетно-отчетной документации сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.
Общие сведения
Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. Медицинская документация используется также при анализе и обобщении сведений.
Форма
Принятый на федеральном уровне Приказ «О ведении медицинской документации» предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах.
Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего.
Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.
Основные данные
Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:
- Паспортно-демографическая информация. К ней относят данные о Ф.И.О. пациента, годе и месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
- Сведения о функции и структуре медучреждений. Они отражают специфику деятельности той или иной организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
- Статистически-управленческая информация. Она составляет основу для последующих подсчетов государственной медстатистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом. К таким данным относят, например, точность постановки диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, длительность пребывания пациента на лечении, уровня восстановления работоспособности больного и так далее.
- Плановые показатели. К ним относят сведения о бухгалтерской и хозяйственной деятельности учреждений.
Унификация сведений
Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом.
Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений.
Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.
Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам.
Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности деятельности учреждений в целом.
Основные стандарты по заполнению
Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:
- Своевременность и полноту записей.
- Медицинскую грамотность.
- Достоверность.
Медицинская документация — это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.
Карта пациента
Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя.
Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации.
Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.
Специфика карты
Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного.
Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения.
Особый образец заполняется при эвакуации.
Выписной эпикриз
Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз.
Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете.
Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.
Ведение медицинской документации в стационаре
Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре.
Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений.
Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.
Особенности заполнения
По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется – выписной. В нем отражаются результаты лечения.
Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова.
Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.
Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования.
В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз.
Или же справки в садик или школу.
Распространенные ошибки заполнения
В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:
- Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.
- Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
- Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
- Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.
- Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.
- Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
- Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.
- Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
- Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
- Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.
Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.
В заключение
Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях.
На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей.
Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.
Источник: https://FB.ru/article/182455/vedenie-meditsinskoy-uchetno-otchetnoy-dokumentatsii-pravila-i-trebovaniya
Ведение медицинской документации
Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью — от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов.
Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации.
Ее оформление, ведение, систематизация, хранение — специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.
Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть.
Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет.
В работе следует руководствоваться законами, в частности:
- №323-ФЗ от 21.11.
2001 — в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
- №184-ФЗ — он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
- №125-ФЗ — в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.
Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.
ПРАВОВЫЕ ГАРАНТИИ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ
Основные типы документов в медучреждении
Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:
- Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций — диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
- История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
- Специфические формы медкарт — к примеру, для туберкулезных больных.
АТТЕСТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.
Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:
- талоны для учета пациентов в поликлиниках;
- контрольные карты для диспансерного наблюдения;
- формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.
Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль.
В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании.
Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.
Требования к ведению медицинской документации
Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению.
Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании.
Сроки их хранения разнятся — от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.
Каждый документ на больного должен:
- быть своевременно заполнен, читабелен;
- отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
- содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
- обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
- заполняться без сокращений;
- содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.
При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.
Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.
Источник: https://rosco.su/press/vedenie_meditsinskoy_dokumentatsii/
