Головная боль после пункции

Содержание

Головная боль после спинальной анестезии (постпункционная головная боль): лечение и причины

Лечение заболеваний путем оперативного вмешательства – стресс для всего организма. Проводится операция под анестезией, которая нередко вызывает ряд побочных эффектов.

В некоторых случаях начинает болеть голова после анестезии (наркоза). Случается, что на этот тревожный признак не обращают внимания, терпеливо ожидая, что все пройдет самостоятельно.

Не следует с пренебрежением относиться к этому симптому – после наркоза болеть голова может по нескольким причинам, каждая из которых требует принятия срочных мер. Какие же факторы вызывают головную боль, какие средства справятся с побочным эффектом, в каких случаях нужно бить тревогу и немедленно отправляться к доктору?

Спинальная анестезия и ее применение

Существует ряд современных методов анестезии, к которым можно отнести обычный общий наркоз (отключение болевой чувствительности во всем теле пациента) и местный наркоз (обезболивание конкретного участка тела). К последнему можно отнести спинальную анестезию.

Спинальная анестезия – это разновидность местного наркоза, ее задачей является отключение нервных окончаний, проводящих боль. Анестетики, то есть обезболивающие препараты, вводятся в спинальное пространство позвоночника, заполненное специфической прозрачной жидкостью – ликвором.

Предварительно место введения раствора дополнительно обезболивают, поэтому пациент не испытывает неприятных ощущений. Через полость, которая заполнена спинномозговой жидкостью, пролегают нервы, передающие в мозг сигнал о болевых ощущениях.

Анестетик блокирует этот сигнал, в результате чего возникает онемение нижней области туловища.

Спинальная анестезия не только отключает болевые ощущения, но и значительно снижает риск кровопотери во время проведения операции, поэтому ее часто применяют при:

урологических операциях;
кесарева сечения у женщин;
операциях в области спины, поясницы и нижних конечностей;
гинекологических операциях.

Использование этого вида наркоза не всегда допустимо, специалисты выделяют ряд противопоказаний:

бактериальные инфекции организма;
плохая свертываемость крови;
болезни спинного мозга и центральной нервной системы;
серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы;
непереносимость анестетиков.

Длительность болевого синдрома

Как долго после эпидуралки болит спина, зависит от ряда факторов. Некоторые пациенты не ощущают никакого дискомфорта, другие – жалуются на простреливающую или ноющую боль. Если причиной болевого синдрома стал катетер или игла, дискомфорт должен исчезнуть через 1-3 дня. Если пациент не может терпеть, специалист подбирает анальгетик в таблетках или инъекционной форме.

Другие причины развития болевого синдрома, к сожалению, провоцируют удерживание проблемы на протяжении нескольких недель и даже месяцев. В этом случае назначается комплексное обследование с целью уточнения фактора-провокатора, а уже потом подбирается комплекс лечебных мероприятий.

Причины появления головной боли после проведения спинальной анестезии

Во время процедуры отверстие в оболочках спинного мозга может получиться больше, чем необходимо, в результате пациентов начинают беспокоить болезненные ощущения в области головы.

Почему это происходит? Из отверстия в позвоночном канале, в которое впрыскивался раствор анестетика, после операции начинает вытекать спинномозговая жидкость (ликвор). В итоге значительно снижается внутримозговое давление, что приводит к появлению сильной головной боли.

Когда площадь прокола небольшая, жидкость практически не вытекает, следовательно, не возникает факторов, провоцирующих головную боль.

Как правило, уже через пару дней после проведения операции боль в голове перестает беспокоить пациента, это бывает примерно у 30% людей. Однако она может со временем усиливаться и доставлять пациенту массу неудобств, так случается примерно у 1% больных. Головные боли после спинальной анестезии – одно из самых распространенных осложнений из возможных.

Виды обезболивания

Перед проведением операции врач-анестезиолог, принимая во внимания все особенности организма и перенесенные заболевания, подбирает вид наркоза. Есть несколько разновидностей обезболивания:

Эпидуральная анестезия. Это введение анестезирующей жидкости в эпидуральное пространство позвоночника без повреждения твердой оболочки спинного мозга. Появление головных болей после наркоза исключено. Применяется спинальная анестезия, например, при родах.
Общий наркоз. Происходит полная потеря сознания, при необходимости для дыхания в трахею вводится специальная трубка. Болезненные ощущения или дискомфорт полностью отсутствуют.
Спинномозговая анестезия. Применение спинномозговой анестезии рекомендуется при необходимости обезболить нижнюю часть тела (нижние конечности, органы таза). Игла вводится в область поясницы, сквозь твердую оболочку спинного мозга, часть ликвора удаляется. Инъекция делается в субарахноидальное пространство.

При любом виде анестезии многое зависит от профессионализма анестезиолога – подготовку к операции должен проводить опытный врач.

Профилактические меры для предотвращения появления головных болей

Справиться с этим неприятным осложнением можно. Здесь важны следующие факторы:

квалификация анестезиолога;
правильное оборудование для анестезии;
соблюдение пациентов всех рекомендаций врачей.

Среди основных профилактических мер по уменьшению риска возникновения головной боли после спинальной анестезии можно выделить следующие:

Предоперационная подготовка.

За 7 часов до назначенной операции больному следует отказаться от приема пищи, ограничить потребление жидкости, не курить, прогуляться на свежем воздухе, полноценно выспаться, морально подготовить себя к предстоящей процедуре. Конечно, эти рекомендации относительны, поскольку не подойдут тем пациентам, которых оперируют экстренно.

Правильное расположение пациента.

Не менее важный фактор, он влияет на правильность ввода обезболивающего лекарства в спинальное пространство позвоночника. Больной может сидеть или лежать на боку.

Предпочтение отдается сидячей позе, при которой спина предельно наклонена, подбородок придвинут к груди, руки согнуты в локтях и лежат спокойно на коленях.

Полная неподвижность пациента – одно из главных условий использования этого вида наркоза. Это поможет в кратчайшие сроки ввести анестетик.

Самая основная мера по профилактике – маленькая игла размером не более 25G.

Если во время процедуры анестезиологом используется небольшая игла, имеющая карандашный тип заточки, риск возникновения болей в голове после проведения операции снижается, поскольку минимальное отверстие в спинномозговом канале препятствует вытеканию ликвора. К сожалению, не всегда анестезиологами используются такие иглы из-за их высокой стоимости.

Источник: https://neuro-orto.ru/bolezni/ynsult/golovnaya-bol-posle-spinalnoj-anestezii.html

Головная боль после люмбальной и спинальной пункции: причины и лечение

Постпункционная головная боль (ПГБ) – самое распространенное осложнение, возникающее после проведения спинальной и эпидуральной анестезии. Она появляется в течение пяти дней после операции, с разной интенсивностью проявляется при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке. Через него впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции через него вытекает спинномозговая жидкость, называемая ликвором. Уменьшается внутримозговое давление, которое и вызывает болезненные ощущения. Возникает ликворная гипотензия.

Головная боль после люмбальной пункции развивается вследствие потери ликвора из-за расширения сосудов, которое имеет рефлекторный характер. Другое объяснение возникновения постпункционного осложнения – натяжение внутричерепных структур в результате проседания мозга головы.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда спинномозговая анестезирующая методика впервые была применена, частота возникновения составляла более 60%.

Это было связано с применением несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокалывания. Со временем частота возникновения головной боли после спинальной анестезии снизилась.

Сегодня этот постпункционный побочный эффект возникает в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестизии может быть осложнением при непреднамеренном проколе твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление, имеющее место в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск развития постпункционной головной боли обусловлен влиянием ряда факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие – результат профессиональной некомпетентности врача или использования некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут спровоцировать развитие постпункционных осложнений. Врач обращает внимание на:

возраст;
половую принадлежность;
массу тела;
случаи головной боли в анамнезе;
положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии может быть связано с особенностями проведения процедуры и использования инструментов. Учитывается калибр иглы, разновидность ее кончика.

Среди факторов, зависящих от врача, выделяются следующие:

выбранный для проведения пункции доступ,
ориентация среза;
использование инструментов с мандреном, которые являются наименее инвазивными;
избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, которой проводится прокалывание, имеет прямое отношение к появлению цефалгии. Чем он больше, тем вероятнее, что после пункции будет болеть голова.

На возникновение побочных эффектов также влияют другие факторы:

качество пункционных игл;
дизайн иглы;
технические трудности во время спинномозговой пункции;
расположение среза иглы во время пункции;
состав раствора, вводимого субарахноидально;
способ извлечения иглы;
доступ, из которого выполняется пункция.

Клиническая картина

Голова начинает болеть на 1-2 сутки после проведения анестезии. Это давящая или пульсирующая боль с симметричной локализацией. Усиливается, когда совершаются движения головой или человек занимает вертикальное положение. Длится в среднем от 2 до 14 дней, сопровождаясь дополнительными признаками.

Внутричерепная субдуральная гематома

Этот симптом связан с разрывом «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Болевой эффект имеет очаговый характер и не зависит от смены положения тела. Снижается уровень сознания, появляются рвота, судороги.

Гематома чаще формируется с левой стороны в области темени, лба или затылка. Реже занимает межполушарное положение. Требуется оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния больного.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при имеющейся гипотонии в процессе проведения процедуры спинальной анестезии может вызвать внутреннее кровоизлияние в головном мозге. Патологическое строение сосудов мозговых полушарий повышает риск развития кровотечения.

Нарушения слуха

Появление звона, жужжания, гудения в ушах, снижение остроты слуха – обратимые нарушения, которые бесследно проходят после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться расстройством функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Причиной развития диплопии – двоения в глазах – считается нарушение функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов вызывает различные виды косоглазия, которое не только искажает изображение, но и приносит эстетический дискомфорт больному.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обратит внимание в первую очередь.

Врач диагностирует изменение характера и интенсивности ПГБ при смене положения тела больного. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек чувствует облегчение.

Перед тем как поставить диагноз, необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины формирования болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли нужно учесть решение следующих задач: увеличить выработку ликвора и уменьшить его выход через оставшееся иссечение в мозговой оболочке. С этой целью применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента, клинической картины патологии.

Интересное: Почему болит голова от очков: причины и лечение

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятной симптоматики. Пациент должен соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, когда лекарственные препараты вводятся внутривенно. Лечебный эффект оказывают анальгетики и лекарства на основе кофеина.

Если состояние больного не меняется, применяется методика эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести течения болезни применяется терапия лекарственными препаратами. Оно заключается в применении лекарственных растворов, вводимых внутрь инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина способствует избавлению от симптома в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение неэффективно, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне, где был положен срез, вводится до 20 мл аутокрови. Она закрывает дефект в оболочке и не дает ликвору выйти наружу. Давление в эпидуральном пространстве увеличивается и устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц после процедуры. Часто оно проходит самостоятельно в течение недели. При диагностике необходимо выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

Источник: https://golovaibolit.ru/prichiny-golovnyh-bolej/golovnaya-bol-posle-punktsii

Головная боль после спинальной анестезии

Причины
Постпункционная головная боль: лечение

Головная боль после спинальной анестезии или постпункционная головная боль (ПГБ) — это одно из наиболее распространенных осложнений, связанных с эпидуральной и спинальной анестезией. По данным закрытого исследования Американской ассоциации анестезиологов, головная боль после спинальной анестезии была второй из часто встречающихся причин судебных разбирательств в акушерской анестезиологии.

Причины

Поперечный срез твердой мозговой оболочки после пункции иглами различного типа:
А — режущие иглы (Quincke); Б — атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte).

Быстрое снижение объема спинномозговой жидкости может привести к дислокации содержимого полости черепа, когда пациент принимает вертикальное положение.

Головная боль, вероятно, возникает в результате растяжения и сдавления сосудов менингеальной оболочки вследствие опущения головного мозга. По тройничному нерву проводятся болевые импульсы, возникающие выше намета мозжечка, тогда как по блуждающему нерву и нервам верхнего отдела шейного сплетения — в шею и затылочную область.

Часто вовлекаются другие черепно-мозговые нервы. Потеря ликвора ведет к компенсаторным механизмам поддержания нормального внутричерепного объема, включающим вазодилатацию мозговых сосудов, увеличение гипофиза и полнокровие церебральных венозных синусов.

Считают, что данный вазодилатационный компонент также является одним из механизмов боли.

Постпункционная головная боль: лечение

А. Осмотрите пациента. Симптомы головной боли после спинальной анестезии обычно появляются через 24-48 ч после пункции.

Острота начала и тяжесть постпункционной головной боли определяется величиной и скоростью потери ликвора, и скоростью, с которой происходит восстановление потери.

Наиболее характерные проявления головной боли после спинальной анестезии описаны в таблице ниже.

Проявления постпункционной головной болиСимптомыПроцент

Головная боль	97
Боль в шее	87
Тошнота и рвота (вестибулярные нарушения)	69
Слуховые расстройства	36
Нарушения зрения	36

Наиболее часто головная боль локализуется в затылочной области, иррадиирует в область висков, лба и описывается как острая, стреляющая боль, усиливающаяся при кашле и резких движениях. Также с потерей ликвора связано двустороннее вовлечение слуховых, вестибулярных и приводящих нервов.

Дифференциальный диагноз проводится с тромбозом корковых вен, мигренью, менингитом, гипертензией и метаболическими нарушениями. Для постановки диагноза в трудных случаях выполните МРТ. Типичные МРТ-признаки включают провисание головного мозга и диффузное утолщение менингеальных оболочек.

Размер и конфигурация иглы, которой пунктируют твердую мозговую оболочку, являются важными факторами, определяющими встречаемость головной боли после спинальной анестезии. Атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte) реже вызывают ПГБ, менее 1% случаев, по сравнению с режущими иглами (Quincke).

Выбор спинальной иглы определяется факторами риска и вероятными трудностями постановки блока. У женщин головная боль после спинальной анестезии развивается в два раза чаще. Редко ПГБ развивается у детей и пожилых; наиболее часто она встречается у женщин детородного возраста.

Тучные пациенты имеют меньший риск развития постпункционной головной боли.

Б. Симптомы головной боли после спинальной анестезии иногда слабо выражены и проходят в течение 2-3 дней, но некоторые пациенты страдают от сильной боли в течение нескольких недель. Для лучшего исхода начинайте лечение как можно раньше.

Для лечения постпункционной головной боли используют несколько режимов и специальных манипуляций. Поддерживайте адекватную гидратацию для обеспечения максимальной скорости продукции ликвора (гидратация не приводит к избыточной продукции ликвора).

Пациенты могут быть склонны к гиповолемии вследствие кровопотери, снижения перорального питьевого режима и рвоты. Постельный режим уменьшает симптомы ПГБ, но некоторые исследования показали, что длительность постельного режима не влияет на частоту, тяжесть и продолжительность головной боли после спинальной анестезии.

Проводите симптоматическую терапию, включая применение различных анальгетиков, седативных и, по необходимости, противорвотных препаратов.

В. В идеале цели лечения включают восстановление внутричерепного объема, герметизацию отверстия, контроль или уменьшение церебральной вазодилатации. Вазоконстрикторы, такие как суматриптан, кофеин, теофиллин были предложены в качестве терапевтических препаратов, но ни один из них не доказал свою эффективность в больших исследованиях.

Эпидуральное пломбирование кровью является наиболее эффективным способом лечения постпункционной головной боли вероятно, благодаря двум терапевтическим механизмам.

Введение крови в эпидуральное пространство приводит к повышению внутричерепного давления ввиду положительного объемного эффекта, одновременно пломбируется отверстие в твердой мозговой оболочке для предотвращения дальнейшего истечения ликвора. Теория давления пломбы подтверждена MPT-исследованиями после пломбирования эпидурального пространства кровью.

По данным МРТ, предполагается, что 20 мл крови закрывают 6 сегментов позвоночника и распространяются преимущественно в краниальном направлении. После пломбирования эпидурального пространства кровью пациенты должны находиться в горизонтальном положении как минимум в течении 1 ч, прежде чем можно будет оценить положительный эффект проведенной манипуляции.

Частота положительного результата при большем объеме (> 15 мл) должна быть более 80%. Характерные побочные эффекты процедуры включают парестезии, боль в шее, боль в спине, транзиторную брадикардию. Серьезные осложнения обычно не возникают.

Некоторый положительный эффект был получен при профилактическом введении крови в эпидуральное пространство через имеющийся эпидуральный катетер, но данная манипуляция не должна выполняться до тех пор, пока не закончится действие местного анестетика. Противопоказания включают септицемию, местную инфекцию, тромбоцитопению, нарушение коагуляции. Введение декстранов или других препаратов в эпидуральное пространство требует дальнейшего изучения.

Источник: http://NewVrach.ru/golovnaya-bol-posle-spinalnoj-anestezii.html

Головные боли после пункции ликвор — Голова не Боли

Головная боль после спинальной анестезии

Причины
Постпункционная головная боль: лечение

Головная боль после прокола гайморита, причины

Когда после прокола гайморовых пазух болит голова, следует обратиться к лечащему врачу для выяснения причины. Головные боли могут быть нормой в течение первых дней после пункции или свидетельствовать об осложнении при возникновении спустя определенное время.

Когда проводится прокол

Прокол гайморовых пазух проводится не при каждом гайморите. Многие пациенты всячески стараются избежать этой манипуляции, затягивая время. На самом деле сама процедура не так страшна, как может показаться. Тем более проводится в случаях, когда по-другому не справиться с процессом. Именно отказ от процедуры может таить опасность здоровью.

Прокол проводят если:

При полноценном лечении более 2 недель нет положительного эффекта.
Длительное время сохраняется высокая температура.
Выраженная болезненность в области пазух.
Не удается возобновить естественный отток экссудата из пазухи и наблюдается нагноение.

При пункции пазухи производится механическая откачка содержимого и промывание полости асептическим раствором. Обычно после процедуры налаживается естественный отток слизи по каналу. И пациент идет на поправку.

Возможное развитие хронической инфекции не связано с вмешательством. К затяжному течению приводит остаточная недолеченная инфекция.

После прокола важно продолжать комплексное лечение гайморита с целью полного уничтожения инфекции. Пункция носа позволяет лишь механически очистить пазуху и доставить лекарственное вещество в очаг поражения. Инфекцию так просто не убрать.

Лечение гайморита – это серьезный процесс, основанный на совместном действии пациента и врача. При полном устранении инфекции повторных проколов может никогда больше в жизни не понадобиться. Не нужно бояться операции, она лишь часть терапии.

Возможные причины головной боли после пункции

В большинстве случаев болит голова после пункции гайморовой пазухи в течение нескольких дней. Это нормальное явление, ведь манипуляция проводится с целью очищения полости верхнечелюстной пазухи от гноя во избежание развития тяжелых осложнений (сепсиса, менингита, абсцесса, флегмоны). Воспалительный процесс еще сохраняется и требуется время для его уничтожения.

При более позднем возникновении головной боли или длительном ее сохранении следует обратиться к специалисту для выяснения причины.

Одной из причин возникновения головной боли является недолеченный гайморит. После определенного периода видимого здоровья при неблагоприятных факторах может произойти повторное развитие процесса. Причины может быть 2:

Первичный очаг был устранен не полностью. Остаточная инфекция возродилась с новой силой при воздействии неблагоприятных факторов. Это может быть переохлаждение, переутомление, перегрев.
Повторное заражение на фоне ослабленного иммунитета после перенесенной инфекции.

Головная боль имеет тот же характер, что и при первичной инфекции.

Если спустя время после прокола гайморита болит голова, боль носит постоянный характер, не поддается снижению привычными препаратами и усиливается при наклоне головы, следует заподозрить повторное развитие патологического процесса. Учитывая, что переход заболевания в хроническое рецидивирующее течение крайне нежелательно, следует обратиться за специализированной помощью при первых же симптомах.

Еще одной причиной головной боли после манипуляции может стать уровень мнительности пациента или повышенная чувствительность к боли. Когда пациент очень боится операции и ждет осложнений, может развиться невралгия. Для ее лечения бывает достаточно приема седативных препаратов и проведение физиопроцедуры, направленной на повышение кровообращения головного мозга. Процедурой выбора в такой ситуации будет дарсонвализация.
Помимо перечисленных причин головная боль может свидетельствовать и о более серьезных проблемах, таких как возникновение фронтита или механического поражения нервных волокон носовой полости при манипуляции. Затягивание проведения пункции гайморовой пазухи может привести к переходу инфекции на окружающие ткани. Это может послужить причиной развития осложнений: отит (воспаление среднего уха), сосудистая эмболия (поражение сосудистой стенки гнойным процессом), абсцесс или флегмона прилегающих тканей.

Для исключения осложнений при жалобе пациента на головную боль проводится комплексное обследование. Вовремя выявленный процесс легче поддается коррекции, поэтому не стоит заниматься самолечением при наличии болевых ощущений.

Важно. Головная боль после прокола гайморовой пазухи, сохраняющаяся длительное время, нарастающая в течение нескольких дней или плохо поддающаяся снижению, является поводом посетить врача. Там будет выяснена истинная причина синдрома.

Если болит не только голова, но и нос после прокола гайморита, это может быть нормой, болезненность не может уйти сразу. Какое-то время еще сохраняется отечность слизистой оболочки.

Или являться итогом непрофессионального проведения манипуляции с механическим поражением нервных волокон.

В любом случае следует обозначить проблему и пройти дополнительное обследование, после которого будут приняты необходимые меры.

Лечение после прокола

После прокола гайморовой пазухи и промывания ее асептическим раствором болезнь какое-то время еще сохраняется в организме.

Для полного выздоровления необходимо еще продолжить прием антибиотиков в течение 5-7 дней для борьбы с остаточной инфекцией.
Для снижения отека воспаленных тканей назначаются антигистаминные препараты.
Следующим этапом борьбы с заболеванием будет укрепление местного и общего иммунитета. Для общего воздействия используются витаминные комплексы и средства народной медицины. Для укрепления и восстановления местной сопротивляемости хорошо подходят физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез с лекарственным веществом, ингаляции.

В заключение хочется отметить, что возникновение головной боли после прокола гайморовой пазухи не всегда может быть связано с данной манипуляцией и иметь совершенно другое происхождение.

Просто многие склонны искать причины в проведенных манипуляциях из-за страха осложнений.

В любом случае обращение к специалисту и проведение комплексного обследования поможет своевременно определить источник возникновения синдрома и устранить его.

Источник: https://za-rozhdenie.ru/lor/gajmorit/pochemu-mozhet-bolet-golova-posle-prokola-gajmorovoj-pazuhi